Деловое информационное издание

Проблемы российского здравоохранения

У нас много врачей, но нам это пока не сильно помогает.
Проблемы российского здравоохранения
SK © businessweeknews
Среднее время прочитать данную статью : 22 минутыНет времени читать

Представляем полную статистическую картину современной медицины и обсуждаем ее основные проблемы. Источники - статданные и экспертные оценки из открытых источников.

Медицина-2017, демография и заболевания

Другие статьиЦентр Крепёжных Изделий выпустил календарь в стиле Screw ArtНа конец 2016 года в стране проживали 146,8 млн человек, женщин на 10 млн больше, чем мужчин. Детей 0-14 лет - 25,5 млн человек, подростков 15-17 лет - 4 млн. Моложе трудоспособного возраста были 26,9 млн чел., в трудоспособном возрасте (с 16 лет до пенсии) - 83,2 млн, старше трудоспособного - 36,7 млн человек. Женщин в репродуктивном возрасте (15-49 лет) - 35,1 млн.

Естественный прирост за 2013-2015 годы сменился небольшой убылью: коэффициент -0,01, при этом в городах прирост 0,7, а в селах убыль -2,0.

Ожидаемая продолжительность жизни у женщин - 77,06 лет, у мужчин - 66,5 лет, средняя - 71,87 лет.

Умерших было 1,891 млн человек, из них от болезней системы кровообращения - 904,1 тыс. чел, от новообразований - 299,7 тыс. человек, от внешних причин - 167,5 тыс. человек.

Общее число всех случаев заболеваний в 2016 году (и первично выявленных, и уже известных) - 237 млн, из них - 115,2 млн - с первичным диагнозом. То есть в среднем на каждого нашего гражданина приходится по 1-2 болезни.

Учитывая, что только ОРЗ и ОРВИ в норме случаются до трех раз в год у взрослых (у детей - больше), очень многие граждане, по крайней мере с сезонными болячками, к врачам не обращаются (33% - подробно ниже). Но в динамике количество заболеваний растет. Минздрав объясняет это в том числе плановой диспансеризацией, улучшившей выявляемость.

Из всех случаев болезни:

  • органов дыхания - 58,8 млн;
  • системы кровообращения - 34,6 млн;
  • костно-мышечной системы и соединительной ткани - 19,2 млн;
  • органов пищеварения - 17,2 млн;
  • мочеполовой системы - 17 млн.

Число случаев временной нетрудоспособности (и оформленных больничных), напротив, падает: 19,5 млн в 2016 году, из них:

  • болезни органов дыхания - 7,9 млн;
  • уход за больным - 4,9 млн;
  • болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани - 2,7 млн;
  • травмы, отравления и некоторые другие последствия внешних причин - 1,9 млн;
  • болезни системы кровообращения - 1,8 млн.

Из группы инфекционных и паразитарных болезней за 2005-2016 годы положительную динамику (снижение числа случаев зарегистрированных заболеваний) можно отметить по бактериальной дизентерии (с 61,4 тыс. чел. до 9,6 тыс. чел.), по вирусным гепатитам (133,2 и 78,1 тыс. чел.), по краснухе (145 и 0,04 тыс. чел.), гриппу (917,8 - 88,6 тыс. чел.), педикулезу, клещевому энцефалиту и ряду других болезней. В целом за эти годы выросло число случаев острых кишечных инфекций, ветряной оспы и особенно СПИДа и носительства ВИЧ - с 30,3 тыс. чел. в 2005 году до 89,2 тыс чел в 2016 году.

Конечно, по многим инфекциям снижение частотности происходит нелинейно, тем не менее в целом налицо улучшение санитарно-эпидемиологической обстановки, не считая отдельных заболеваний.

Это касается и заболеваемости активным туберкулезом - со 119,2 тыс. человек зарегистрированных до 78,1 тыс. чел., подавляющее большинство случаев - активный туберкулез органов дыхания.

Всего на учете с активным туберкулезом на конец 2016 года состояло 178,1 тыс. чел. (в 2005 году - 298,5 тыс. чел.). В два раза большая часть пациентов тубдиспансеров - мужчины, их преобладание фиксируется с 18 и до 64 лет, в зрелом возрасте оно более чем трехкратное. Также это в двух из трех случаев горожане.

За эти годы выросло число случаев злокачественных новообразований: с 469,2 тыс. чел. до 599,3 тыс. чел. с впервые установленным диагнозом. Всего на конец 2016 года с этим диагнозом на учете состояло 3,5 млн человек.

Рост числа выявленных онкозаболеваний происходит во всем мире и связан в первую очередь с намного более совершенными медицинским технологиями и международными мерами по усилению ранней диагностики.

Это подтверждает значительное увеличение числа онкобольных в стране, выявленных при профосмотрах: с 52,1 до 118,8 тыс. чел., причем из них 77,5% имели 1-2-ю стадию заболевания (в 2005 году - 57%). С 20 лет и старше у женщин заболевания регистрируют намного чаще (с 20 до 39 лет - более чем в два раза), возможно, потому, что женщины намного охотнее ходят “по врачам”.

По локализации впервые чаще всего диагностируют: у женщин - рак молочной железы, матки и плаценты, желудка; у мужчин - рак трахеи / бронхов / легкого, предстательной железы, желудка.

Число впервые выявленных опухолей у горожан в три раза больше (как и случаев туберкулеза). Видимо, это связано с большей численностью городского населения, а также с уровнем городской медицины и эффективностью диагностики.

В группе половых инфекций, грибковых, кожных болезней и чесотки практически по всем болезням число впервые установленных диагнозов снизилось, часто в разы. В то же время, среди первично инфицированных сифилисом и гонореей вырос процент пациентов, источники заражения которых не определили и не привлекли к лечению.

Если верить Росстату, число лиц с психическими расстройствами, алкоголизмом и наркоманией также значительно снизилось за эти годы (со впервые установленным диагнозом).

По травмам и отравлениям динамика практически отсутствует. Чаще стали диагностировать мелкие повреждения, травмы суставов, мышц, сухожилий.

Сами граждане оценивают свое состояние в общем хорошо:

  • 4,4% - очень хорошее,
  • 38,6% - хорошее,
  • 47% - удовлетворительное,
  • 8,9% - плохое,
  • очень плохое - 1%.

Конечно, с возрастом число негативных оценок повышается, а позитивных снижается.

Число абортов в стране за 2005-2016 годы снизилось в два раза - с 1,7 млн до 836 тыс., число абортов у первобеременных - в три раза, до 54,1 тыс. со 161,5 тыс.

Снизился процент больных детей среди родившихся живыми - с 40,7% до 31,8%. На грудном вскармливании до 6 месяцев находились 43,4%, до года и более - 41,2%.

У детей первого года жизни зарегистрировано 4,8 млн заболеваний, из них болезни:

  • органов дыхания - 2,3 млн случаев,
  • состояний перинатального периода - 506 тыс.;
  • нервной системы - 434,4 тыс.;
  • органов пищеварения - 255,3 тыс.;
  • глаза и его придаточных аппаратов - 195,5 тыс.

В возрасте 0-14 лет в 2016 году прошли осмотры 23,3 млн детей, по группам здоровья осмотренные распределились следующим образом: I - 28,9%; II - 56,2%; III - 12,6%; IV - 0,7%; V - 1,6%.

Охват прививками детей до трех лет остается примерно одинаковым, на уровне 95-98% по разным вакцинам.

Лидирующие группы заболеваний у детей 0-14 лет со впервые установленным диагнозом:

  • органов дыхания - 29,7 млн;
  • травмы, отравления и другие следствия внешних причин - 2,6 млн;
  • инфекционные и паразитарные болезни - 1,8 млн;
  • кожи и подкожной клетчатки - 1,8 млн;
  • глаза и придаточного аппарата - 1,5 млн.

По инфекционным болезням наиболее частотны острые инфекции верхних дыхательных путей - 21,4 млн, ветряная оспа - 730,3 тыс. чел., острые кишечные инфекции - 522,9 тыс. чел.

Как хорошее состояние своих детей 0-14 лет оценивают 72,3% родителей, как удовлетворительное - 26,2%.

В группе детей 15-17 лет частотность болезней несколько меняется: 1-е и 2-е места остаются за теми же группами заболеваний, третье - болезни кожи и клетчатки, четвертое - органов пищеварения, пятое - глаз.

В 2017 году в стране насчитывалось 12,3 млн инвалидов (1,3 млн - I группа; 5,9 млн - II группа; 4,4 млн - III группа). Детей-инвалидов - 636 тысяч человек.

В 2016 году впервые освидетельствованы или переосвидетельствованы бюро МСЭ 2,5 млн человек, в том числе для определения группы инвалидности - 2,2 млн чел. Из них признаны инвалидами 2 млн человек, впервые (лица 18 лет и старше) - 666 тыс. человек. Из впервые признанных 313 тыс., или 47%, - в трудоспособном возрасте.

Среди впервые признанных инвалидность получили из-за:

  • злокачественных новообразований - 212 тыс. чел.;
  • болезней системы кровообращения - 207 тыс. чел.;
  • болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани - 42,3 тыс. чел.;
  • психических расстройств и расстройств поведения - 32,1 тыс. чел.;
  • болезней нервной системы - 25,8 тыс. чел.

Травмы, отравления и внешние причины только на шестом месте среди причин инвалидности - 25,5 тыс. чел.

Медицина-2017, учреждения и деятельность

Численность больничных организаций в стране с 2005 по 2016 годы линейно снижалась - с 9479 до 5357. Из них частной формы собственности - увеличилось со 115 в 2010 году до 205 в 2016-м.

Число больничных коек снизилось с 1,58 млн до 1,2 млн. В частных организациях - с 2010 года выросло более чем втрое, до 12,9 тыс.

В системе Минздрава число ЦРБ в 2005 и 2016 годах - 1734 и 1388, число участковых больниц - 2631 и 68 (!).

В городах число больничных организаций в этих же годах - 5820 и 4351, в селах - 3659 и 1106.

Из всех оставленных больничных коек в 2016 году 258,9 тыс. приходилось на терапевтический профиль, 227 тыс. - хирургический, 138,1 тыс. - психиатрические, 79,9 тыс. - туберкулезные, 76 тыс. - неврологические. Из всех коек на детей выделены - 158,5 тыс.

Число диспансеров в системе Минздрава в 2005 и 2016 годах - 1433 и 682. Число диспансеров со стационарами за этот период снизилось с 1024 до 525, число коек в них - со 135 до 115,9 тыс.

В 2016 году было 175 противотуберкулезных диспансеров, 134 кожно-венерологических, 98 онкологических, 88 наркологических, 85 психоневрологических.

Число домов ребенка и их воспитанников также снизилось в разы, но это можно объяснить новой политикой в отношении воспитания сирот и лиц без попечения: определение их в приемные семьи и под опекунство.

Число больниц скорой медицинской помощи осталось с 2000 года в итоге тем же - 49, но коек в них стало меньше на 3 тыс. - 26,3 тыс. Число станций скорой помощи уменьшили с 3172 до 2458. Количество бригад - 48054 общепрофильных, 3936 специализированных, 273 экстренных консультативных, 16 авиамедицинских. 13,1% состава - врачи, 52,3% - средний медицинский персонал.

Сокращения в больничном звене сопровождались усилением первичного звена медицинской помощи. Число амбулаторно-поликлинических организаций за 2005-2016 годы увеличилось 15,7 до 19,1 тыс. (процесс шел и в городах, и в селах; включены все формы собственности), их мощность - с 3685 до 3914 посещений в смену.

Женских и детских консультаций, поликлиник, отделений стало больше - с 15 до 17,4 тыс. Число ФАПов линейно снизилось с 2010 года по 2016-й с 37,8 до 34 тыс.

Наряду с государственными амбулаторно-поликлиническими организациями за 2010-2016 год росло число негосударственных - с 3175 до 4494, из них частной формы собственности - с 2753 до 4168, а также мощность по посещениям в них.

В своей системе Минздрав сокращал число стоматологических поликлиник, стоматологических и зубопротезных отделений (кабинетов).

В 2016 году профосмотры были проведены для 32,3 млн взрослых (89,9% подлежащих осмотрам), 3,6 млн подростков (94,3%) и 22,3 миллионов детей (0-14 лет; 95,2%).

В больничных организациях численность госпитализированных на 100 человек населения почти линейно снижалась с 2005 по 2016 годы, до 20,6 чел., как и среднее время нахождения в стационаре - до 11,1 дня.

Среднее число пациентов на одну койку увеличилось за это время с 22,8 до 28,5 человека.

По какой-то причине с 2005 года линейно увеличивается число умерших больничных пациентов - с 444,6 до 536,4 тыс. человек. Возможно, из-за лучшего выявления больных с серьезными заболеваниями. Либо из-за поздней госпитализации, а также из-за повсеместных проблем с младшим и средним медперсоналом.

Хирургическую помощь усиливают в стационарах. В 2016 году там было проведено 9,97 млн операций, а в амбулаторно-поликлинических организациях - 5,59 млн.

Из проведенных в стационарах операций наиболее частые:

  • на женских половых органах - 1,48 млн;
  • на органах брюшной полости - 1,47 млн;
  • акушерские - 1,46 млн;
  • на костно-мышечной системе - 1,24 млн;
  • на коже и подкожной клетчатке - 1,02 млн.

Всего из стационаров в 2016 году выбыло 30,08 млн пациентов, у них наиболее часто диагностированы:

  • болезни системы кровообращения - 5,2 млн,
  • беременность, роды, послеродовой период - 3,73 млн;
  • болезни органов дыхания - 3,72 млн;
  • болезни органов пищеварения - 2,6 млн;
  • болезни мочеполовой системы - 2,4 млн.

Из опрошенных лиц 15 лет и старше, обращавшихся в амбулаторно-поликлинические организации, по последнему случаю обращения не получили медицинскую помощь 3,1% опрошенных. Из них по причине: 34,2% - не было нужного специалиста; 23,3% - необходимое лечение предлагали платно; 16,7% - большие очереди на прием; 13,3% - не смогли предварительно записаться.

4,7% причиной назвали отсутствие необходимых медикаментов или оборудования, 7,8% не получили помощь по другим причинам.

Среднее время на запись к врачу составило 16,2 минуты. На ожидание приема или осмотра - 35,94 минуты.

Из опрошенных лиц в возрасте 15 лет и старше у довольно большой доли, 33%, были случаи необращения за медицинской помощью при потребности в ней. Наиболее частые причины таких случаев:

  • самостоятельное лечение - 52,9% (из тех, кто не обращался);
  • не удовлетворяет работа медорганизации - 29,2%;
  • не было времени - 24,9%;
  • не рассчитывают на эффективное лечение - 20,4%;
  • необходимое лечение платное - 12,2%.

Из детей в возрасте 3-14 лет сообщили о потребности в любой медицинской помощи 10,9%. Из них 61,4% получили направление на лечение или обследование. Из тех, кто получил направление, не прошли курс полностью или совсем не прошли 25,9%. 40,3% их них - ждут очереди, а 20,25% предложили платное лечение, на которое нет средств.

Численность санаторно-курортных организаций в 2005 и 2016 году - 2173 и 1830, но при этом число получивших лечение в них в 2016 году было выше - 6,3 и 7,1 млн чел.

Среднегодовая численность занятых в здравоохранении за 2005-2016 годы в итоге выросла почти на 200 тыс. чел., до 4,6 млн, но при этом в отношении ко всем занятым в экономике процент упал с 6,6% до 6,4%.

Среднесписочная численность работников организаций, занятых в здравоохранении, предоставлении социальных услуг, производстве фармпродукции и медизделий, напротив, снизилась, до 4,33 млн чел. Из них деятельностью в области здравоохранения заняты 3,6 млн, ветеринарией - 87,4 тыс. чел, соцуслуги предоставляют 608,1 тыс. чел. В производстве фармпродукции заняты 79 тыс. человек, медицинских изделий - 37,7 тыс. чел.

Из этих же 4,33 млн чел. 82,9% работают в организациях государственной формы собственности, 5,9% - муниципальной, 9,3% - частной. 1,9% приходится на общественные и религиозные организации, смешанные, иностранные, совместные формы собственности.

Среднемесячная номинальная начисленная заработная плата в сфере именно здравоохранения составила 30876 рублей (в медпроизводствах выше). По формам собственности в сфере здравоохранения и соцуслуг среднемесячная зарплата оказалась наиболее высокой в иностранных и российско-иностранных организациях (64142 руб.), затем в государственных (30266 руб.), самой низкой - в муниципальных организациях (23157 руб.).

Врачей среди занятых 680,9 тыс. чел. (на 10 тыс. чел. меньше в сравнении с 2005 годом, показатель изменялся нелинейно). Это 46,4 врача на 10000 человек населения (обеспеченность тоже снизилась).

Из них 163,5 тыс. терапевтов, 72 тыс. хирургов, 60,5 тыс. стоматологов, 58,3 тыс. педиатров (вместе с детскими специалистами), 43,2 тыс. акушеров-гинекологов.

Обеспеченность педиатрами самая высокая - 19,7 чел. на 10 тыс. детей 0-17 лет, следом идут терапевты - 11,1 чел. на 10 тыс. чел. населения.

Среднего медицинского персонала 1,54 млн чел., из них: 1,06 млн - медсестры (72,5 на 10 тыс. чел. населения); 131,4 тыс. - фельдшеры (лечебное дело; 9 на 10 тыс. чел.); 69,5 тыс. чел. - лабораторные техники, 59,4 тыс. чел. - акушерки.

В сравнении с другими странами врачей больше, чем у нас (680,9 тыс.), только в Китае (2,5 млн), Индии (938,9 тыс.) и США (809,8 тыс.). Сравнение по обеспеченности на 10 тыс. человек населения - 46,4; 182; 73; 255 - соответственно.

Вообще же во многих странах показатели обеспеченности врачами на 10 тыс. чел. населения переваливают за 200, 300, 400 человек, и даже за 500-600 (Австрия и Греция).

Расходы бюджета на медицину с 2013 по 2016 год растут далеко не так, как объем платно оказанной помощи - по большому счету в пределах инфляции. Показатель 2016 года - 3,12 трлн руб. (включая деньги ФОМС и ФСС). Это 17,4% от всех расходов на “соцкульт”, доля выросла, как и в отношении к ВВП - 3,6% (с 3,2%).

Для сравнения, большинство развитых стран тратит на медицину 7-10% ВВП.

Проблемы

Проблемы отечественной медицины во многом были заложены еще в советское время. Одна из них - слабость амбулутарно-поликлинического звена и сила стационарного. Советская медицина была заточена под борьбу с уже развившимися заболеваниями (слово “пациент” там характерно заменяли словом “больной”), но она была создана для своего времени и свои задачи решала.

Теперь акцент нужно смещать на профилактику и раннюю диагностику, незаменимые для борьбы с самыми серьезными и распространенными заболеваниями, квалифицированную и оснащенную срочную помощь.

Как объясняет Минздрав, последняя реформа именно на это и была нацелена. Но “оптимизация” получилась скандальной. На местах бодро резали учреждения и койкоместа, не усиливая первичное звено. После волны шума в обществе теперь так же бодро рапортуют о новых ФАПах, мобильных бригадах и новых мощных профильных учреждениях типа перинатальных центров.

Как отмечают эксперты, реформы пытаются проводить, даже не дав адекватную оценку состоянию здоровья населения и не рассчитав реальные потребности сектора в деньгах. Здравоохранение финансируют по остаточному принципу.

Коренные проблемы системы (и не только здравоохранения) - непрозрачность, круговая порука, низкий контроль и самоконтроль, кумовство, коррупция.

Много ли наших граждан обращаются в страховые компании по поводу низкого качества услуг в системе ОМС? И кто из них получает компенсации?

Итог - уверенный рост коммерческого сектора. Возможно, либеральный блок правительства именно к этому и ведет - практически полный переход к платной медицине и бесплатная медпомощь в формате “для бомжей”.

К плохому финансированию относится и проблема реальных низких зарплат, которые расходятся со средней статистической. И проблема эта помимо плохого снабжения заключена еще и в обычной жадности и казнокрадстве руководящего персонала. Недаром в больницах и поликлиниках с хорошими главврачами и специалисты хорошие надолго задерживаются, и люди по сарафанному радио туда идут правдами и неправдами.

Еще одна проблема - импортозамещение при практически потерянной фармацевтической и медицинской промышленности. Толку, что на наших заводах импортные порошки таблетируют или засыпают в капсулы и вкладывают в упаковки?

Есть трудности с качеством подготовки кадров. В частности, у студентов реальная практика начинается только на старших курсах. Нет, по сути, единых требований к образовательным программам и единых учебников.

Теневой сектор никак не хочет снижаться ниже пятой доли рынка (5-6% в стоимостном объеме; в натуральном объеме за 2015-2017 годы вырос на 9%). В основном это “благодарность в конверте” за неофициальную услугу работникам госучреждений, а также расчеты “мимо кассы” с клиниками и частнопрактикующими врачами.

Причины в банальной экономии: неофициально за услугу берут меньше и в государственном, и в частном звене. В итоге граждане, чьи кошельки заметно прохудились за кризисные годы, предпочитают помощь без официальных гарантий.

Кроме того, если уж между пациентом и врачом налажены “неформальные” отношения, они будут отличаться высоким уровнем доверия и стабильности.

Говоря о нашей медицине, нечестно было бы говорить только о плохом. Есть и научные разработки, причем отечественные, и постепенная информатизация, и закупка новых технологий, и работа над банальной организацией труда.

В итоге даже забюрокраченные поликлиники с не всегда компетентными специалистами постепенно идут к качественной бесплатной помощи. А уж коммерческой медицине, которая конкурирует по большей части именно с госсектором, сам бог велел стоять на передовых позициях и по качеству сервиса, и по научно-технологическим возможностям.

Общая картина получается очень пестрой:

  • островки благоденствия в виде глубоко специализированных учреждений, куда по квотам едут со всей страны;
  • более-менее благополучный бюджетный сектор при корпорациях;
  • стабильно снимающие свои сливки в городах частные медцентры для “богатых и занятых”;
  • “середнячки” в виде поликлиник и больниц с толковым руководством и хорошими врачами (или не очень толковым и не очень хорошими);
  • ФАПы в глубинке с фельдшером, фонендоскопом и градусником (всё по одной штуке) или села, которые видят только мобильные бригады, а то и вертолеты МЧС (скорые не проезжают).

По данным ВЦИОМ, 52% граждан оценивают нашу систему здравоохранения как плохую или очень плохую, хотя 37% считают удовлетворительной. 73% респондентов поддерживают институт страховых представителей.


Чтобы нам получить ту гарантированную Конституцией бесплатную медпомощь, о которой мы мечтаем, одного увеличения доли бюджетных вливаний недостаточно. Нужно выстроить структуру, к которой мы хотим прийти, провести грамотное стратегическое и бюджетное планирование, обеспечить прозрачность сферы и наказание за злоупотребления на любом уровне - а потом уже вливать в нее финансовую кровь.

Как нам сделать медицину лучше?
Навести порядок в государственной медицине.
Сделать медицину платной.
66.67%
33.33%